국민건강보험공단(이사장 이재용)은 ‘06.3/4분기 중 요양기관 내원횟수 18회 이상 외래 과다 이용자 170만명과 동일세대원 102만명을 대상으로 진료사실 관계를 확인하기 위한 수진자 특별 조회를 실시한 결과를 발표하였다.
실시 대상자 272만 명은 같은 기간중 병(의)원 외래 및 약국 이용자 3,067 만명중 8.87%에 해당된다.
총 통보건수 34,407천건 중, 실제 진료내역과 다르다고 신고된 건은 서면 103,298건, 전화 167,746건, 인터넷 2,275건이 접수되어 총 273,319건(통보건 대비 0.8%)을 대상으로 해당 요양기관에 사실관계를 확인하였다.
전체 64,025개 통보 요양기관중 612개 기관에서 40,323건, 256,293천원이 부당 확인되어 환수 결정하였다. 부당혐의가 높아 종합적인 조사가 필요한 43개 기관에 대해서는 보건복지부에 현지조사를 의뢰하였다.
자체환수 결정한 612개 기관을 요양기관 종별로 살펴보면, 종합병원 30개(통보기관 285개중 10%), 병원 31개(통보기관 988개중 3%), 의원 209개(통보기관 19,841개중 1%), 치과 102개(통보기관 11,358개중 0.9%), 한의원 99개(통보기관 9,229개중 1%), 약국 134개(통보기관 19,008개중 0.7%), 보건기관 7개(통보기관 3,319개중 0.2%)로 나타났다.
한편, 현지조사를 의뢰한 43개 요양기관의 부당혐의 유형을 살펴보면, 요양기관 종사자 친인척 등을 이용한 부당청구가 가장 많았으며, 다음으로 경로당, 관광객, 복지관 등에서 불특정다수를 상대로 한 무료진료후 보험청구, 진료내역 조작 등의 순으로 나타났다.
또한, 금번조사에서 증도용.대여로 추정된 59명중 증 부정사용으로 최종 확인된 15명에 대해서는 8,826천원을 부당 이득고지 하였고, 44명에 대해서는 현재 조사진행중에 있다.
공단은 요양기관의 부당청구가 개선은 되었지만 아직도 일부 기관에서 근절되지 않고 있다고 보고 부당청구 방지를 위해 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화.정밀화를 추진할 예정이다.
각 부당사례별 case study를 통해 데이터 마이닝 기법을 활용, 이상청구 양상을 파악하고 이를 정형화, 고도화할 예정이며, 아울러 외래 과다 이용자에 대한 관리 정례화 방안도 추진할 예정이다.
또한 본인 확인 소홀로 인하여 발생되는 증대여.도용 진료건이 있는 요양기관에 대해서 재발방지를 위한 계도 안내문을 발송하였으며, 요양기관의 수진자 확인 사항을 의무화 하는 법적근거 마련을 위해 입법을 추진할 예정이다.